淮南市义务教育阶段家庭经济困难学生认定申请表

发布时间：2025-03-26 10:14信息来源：毛集社会发展实验区花家湖学校文字大小：[ 大 中 小 ] 背景色：       
附件1
淮南市义务教育阶段家庭经济困难学生认定申请表
（2024 -2025学年）
学校：                年级：         班级：         
基本情况 姓 名 性别 出生年月 籍  贯
身份证号码 家庭人口 是否寄宿 A 是     B 否
家庭通讯信息 详细通讯地址
邮政编码 家长（或监护人）手机号码      
家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系		 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
特殊群体类型 原建档立卡贫困户家庭学生：□是 □否；城市最低生活保障家庭学生：□是 □否；农村最低生活保障家庭学生：□是 □否；特困供养学生：□是 □否；孤儿学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生：□是 □否。家庭经济困难残疾人子女：□是 □否。
影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入        元。家庭欠债：          元。
致贫原因（在数字选项上划√，并在下方空白处填写具体情况，如空格不够可另附纸张）：①家庭遭受自然灾害情况②家庭遭受突发意外事件③家庭成员因残疾④年迈而劳动能力弱情况⑤家庭成员失业情况⑥家庭欠债情况⑦其他情况。
致贫具体情况：
个人承诺 承诺内容：（申请人承诺对以上信息的真实性负责。） 学生本人、监护人签字
认定意见 认定工作组成员签字：  学校认定意见：



               (学校公章)
 

             年    月    日
注：1.本表用于义务教育阶段家庭经济困难学生认定与生活补助申请，可复印。
    2.学校、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
    3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。
    4.认定工作组，负责组织实施本校家庭经济困难学生认定工作。成员一般应包括学校领导、资助工作人员、教师代表、学   生代表、家长代表等。
 
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